국민건강보험공단 본인부담 상한제

국민건강보험공단의 본인부담 상한제는 의료비 부담을 크게 줄여주는 든든한 제도입니다.

 

병원 치료나 약제비, 검사·방사선·치료재료 등 다양한 항목에서 연간 본인부담금이 일정 수준을 초과하면 초과분을 환급해 주거나 감면해 주는 제도인데요.

 

의료비 걱정이 크신 분들께 꼭 필요한 제도이기에, 신청 절차부터 지급 확인까지 한눈에 정리해 드립니다.

✅ 신청 방법

 

온라인 신청은 공단 홈페이지 또는 모바일 앱(건강iN)에 로그인하신 후, ‘민원’ → ‘보험급여’ → ‘본인부담 상한제 신청’ 메뉴로 접속하시면 됩니다. 화면 안내에 따라 연도, 주민등록번호, 개인정보 동의 등을 입력 후 신청 버튼을 누르시면 완료됩니다.

 

오프라인 신청은 가까운 국민건강보험공단 지사에 방문하셔서 ‘본인부담 상한제 신청서’를 작성하신 후 제출하시면 됩니다.

 

제출 시 신분증을 지참하셔야 하며, 직원이 작성 도와드리고 신청 처리해드립니다.

 

앱을 통한 신청도 가능합니다.

 

건강iN 앱을 실행하시고, 메뉴에서 ‘민원’ → ‘본인부담 상한제 신청’을 선택하신 뒤, 간편 본인 인증 및 정보 확인 후 신청하시면 됩니다.

 

모든 절차가 간편하게 완료됩니다.

✅ 대상 조건

 

본인부담 상한제는 국민건강보험 가입자 또는 의료급여 수급자 중 연간 본인부담금이 일정 기준을 초과한 경우 자동 적용 혹은 신청에 따라 환급이 이루어집니다.

 

다만, 건강보험 임의계속가입자, 직장가입자, 지역가입자 구분에 따라 상한 금액 기준이 다르며, 본인 신청이 필요한 경우도 있습니다.

 

아래 표는 2025년 기준 본인부담 상한 기준 예시입니다:

 

구분	연소득 기준	상한 부담액
직장가입자 (직장가입자 전환자 포함)	800만 원 이하	연 100만 원
직장가입자	800만 원 초과 1,200만 원 이하	연 150만 원
직장가입자	1,200만 원 초과 1,600만 원 이하	연 200만 원
지역가입자	1,600만 원 초과	연 250만 원
의료급여수급권자	해당 없음	연 50만 원

✅ 지급 금액

 

실제 지급 금액은 연간 총 본인부담금이 상한 기준을 초과한 금액으로, 예를 들어 직장가입자로 연소득 900만 원이고 연간 본인부담금이 180만 원일 경우 상한 기준 150만 원을 초과한 30만 원이 지급됩니다.

 

지급 방법은 계좌이체 또는 건강iN 앱 내 공단 연계 계좌로 입금되며, 보통 신청 후 30일 이내에 지급 완료됩니다.

 

아래 표는 실제 사례를 통한 지급 예시입니다:

 

사례	연 본인부담금	상한액 기준	환급액
A: 직장가입자 (연소득 900만 원)	180만 원	150만 원	30만 원
B: 지역가입자 (연소득 1,700만 원)	300만 원	250만 원	50만 원
C: 의료급여수급권자	80만 원	50만 원	30만 원
D: 직장가입자 (연소득 500만 원)	90만 원	100만 원	0원 (초과 없음)
E: 직장가입자 (연소득 1,300만 원)	250만 원	200만 원	50만 원

✅ 유효기간

 

본인부담 상한제는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 1년 단위로 적용됩니다.

 

예를 들어 2025년 적용 대상자는 2025년 1월 1일~12월 31일까지 발생한 의료비를 기준으로 적용됩니다.

 

유효기간이 끝난 후에도 환급을 받지 못한 경우, 다음 해 3월 말까지 신청이 가능하며, 그 이후에는 신청이 제한될 수 있으므로 유의하세요.

 

연장 신청은 제공되지 않으며, 매년 새로운 신청 절차를 따라야 하며, 자동 적용 대상일 경우에도 상기 기간 내 처리 상태를 꼭 확인하시기 바랍니다.

✅ 확인 방법

 

신청 이후 확인은 건강iN 앱이나 공단 홈페이지의 ‘민원 → 신청내역 조회’ 메뉴에서 하실 수 있으며, 처리 상태는 ‘접수됨’, ‘처리 중’, ‘지급 완료’ 등으로 단계별로 표시됩니다.

 

또한, 신청한 지급 금액이 입금되면 문자 또는 건강iN 앱을 통해 알림이 제공되며, 계좌명세서에서도 입금 확인이 가능합니다.

 

궁금하신 점이 있으실 때는 1577‑1000으로 전화 문의하거나, 지사 방문 시 신청내역 및 지급 현황을 직접 확인하실 수 있습니다.

✅ Q&A

 

Q1. 신청하지 않아도 자동 환급되나요?
대부분 자동 적용되나, 일부 지역가입자 또는 임의계속가입자의 경우 본인 신청이 필요할 수 있으므로 건강iN 또는 홈페이지에서 확인 권장합니다.

 

Q2. 지난 해 의료비도遡って 신청 가능한가요?
지난 해 발생한 의료비에 대한 환급은 해당 연도 다음 해 3월 말까지 신청 가능합니다. 이후에는 신청이 제한되니 꼭 기한 내 신청하세요.

 

Q3. 지급 금액이 적게 나온 것 같은데, 어디서 확인하죠?
건강iN 앱 또는 홈페이지에서 ‘환급금 내역’ 확인이 가능하며, 지급 기준 및 계산 근거가 궁금하신 경우 공단 콜센터나 지사에 문의하시면 상세 안내 받으실 수 있습니다.

 

Q4. 상한액 초과 여부는 어떻게 계산되나요?
연간 총 의료기관 이용 시 본인부담금(급여 항목 기준)을 모두 합산하여, 본인의 상한액 기준과 비교하여 초과된 금액만큼을 계산합니다. 단, 비급여 항목은 제외되며, 상한액은 건강보험료 부과 기준에 따라 다르게 책정됩니다.

 

Q5. 가족 중 2명 이상 상한제를 신청하면 각각 적용되나요?
본인부담 상한제는 가입자 개인 기준으로 적용되므로, 가족 중 각각이 건강보험에 가입되어 있다면 개별적으로 상한제 적용이 가능합니다. 단, 피부양자의 경우 주 가입자의 기준으로 합산 계산될 수 있으므로 공단 확인이 필요합니다.

 

Q6. 건강보험료 체납 중에도 신청 가능한가요?
원칙적으로 건강보험료 체납이 있더라도 본인부담 상한제는 의료비 기준으로 적용됩니다. 다만, 체납 상태가 지속될 경우 환급금 지급이 지연될 수 있으며, 납부 이후 환급 처리가 재개될 수 있습니다.